Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini, |
| Nama Lengkap |
:..................................................................... |
| Alamat |
:..................................................................... |
|
..................................................................... |
|
...................................................................... |
| Tempat/Tgl Lahir |
:...................................................................... |
| Jenis Kelamin |
:...................................................................... |
| Tahun Lulusan |
:....................................................................... |
| Nomor STR |
:...................................................................... |
| Nomor Rekomendasi OP |
:...................................................................... |
Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk yang ke ...................... dengan alamat di ............................................ |
| Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : |
- Fotokopi surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
- Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya
- Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik
- Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 X 4 sebanyak 2 (dua) lembar;
- Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah)
|
| Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. |
| |
